ข่าวสั้นเย็นนี้เรื่องที่สอง (อันแรกคงไม่ได้เรียกว่าสั้นหรอก หึๆๆ) เป็นเรื่องเกี่ยวกับคุณป้าคนเดิมที่มาด้วยเรื่องก้อนที่คอมาสี่ปี แล้วก้อนโตขึ้นจนเจ็บและปวดร้าวลงแขนขวา แพทย์จึงได้นัดมาผ่าตัด (คงยังจำกันได้นะครับ :P ) ซึ่งคุณป้าก็มีเรื่องสงสัยนอกจากเรื่องว่าคุณป้าดมยาแล้วจะฟื้นมั้ย ก็คือวันนั้นคุณป้าถามผมว่า “หมอ ป้ามีก้อนที่หลังคอเนี่ย แล้วหมอจะผ่าท่าไหนละ” ผมก็เลยตอบป้าว่า “คงต้องผ่าตัดท่าคว่ำละครับคุณป้า” ป้าก็เลยถามกลับมาว่า “ผ่าท่าคว่ำเหรอหมอ แล้วมันจะมีปัญหาอะไรมั้ย คอป้าไม่ค่อยดีด้วย” ผมก็อึ้งอีกแล้วเป็นรอบที่สองของเย็นวันนั้น (ขอขอบคุณ คุณป้าที่ทำให้ นักเรียนคนนี้ได้อ่านหนังสือขวนขวายหาความรู้ ขอบคุณครับ) แล้วก็ตอบคุณป้าไปว่า “มันก็อาจจะเกิดปัญหาได้ จากการเอาด้านหน้าลงอาจจะทำให้การหายใจนั้นไม่เต็มที่ แต่ก็มีเครื่องช่วยหายใจอยู่นะครับ” ถือว่าวันนั้นเป็นปลาไหลดิ้นไปเรื่อยๆจริงๆ แฮะๆๆ ว่าแล้วก็ pre op จนเรียบร้อย จึงได้เตรียมตัวไปอ่านหนังสือเพิ่ม และได้หนังสือ,kสองเล่ม (สองเล่มเดิมละ: Barash (2006), Morgan (2006) เขียนดี ช่วยท่านได้ โฆษณาหนังสือไปในตัว อิอิอิ เล่มละ 5000 = = ) และได้ความมาดังนี้

ท่าคว่ำ (Ventral Decubitus position) นั้นมีภาวะแทรกซ้อนได้หลายอย่างซึ่งจะแบ่งได้เป็นหลายๆระบบตั้งแต่ศีรษะลงไป

HEENT complications: ในท่านอนคว่ำนั้นก็สามารถทำให้มีการกดบริเวณตาทำให้เกิดภาวะ corneal abrasion ได้ถ้าการนอนคว่ำนั้น นอนเอาหน้าลงไปตรงๆ (Sagittal head position) แบบนี้

//facs.ort.cuhk.edu.hk/site/ANA/ref/img/image097.jpg)

                       นอกจากทำให้เกิด corneal abrasion แล้ว ถ้านอนคว่ำบางท่าที่ศรีษะต่ำกว่าหัวใจ เช่น prone jacknife ซึ่งทำในการผ่าตัด perineum หรือ sacral area  ก็จะทำให้เกิด conjucntival oedema ได้ (เลือดดำเทลงหัว :P ) ภาวะเหล่านี้สามารถป้องกันได้ด้วยการปิดตาและหลีกเลี่ยงการกดทับขณะพลิกท่าและไม่ค่อยรุนแรงและมักเป็นแบบ transient; Complication ที่รุนแรงที่สุดจากท่านี้ต่อตาคือ postoperative blindness ซึ่งพบได้ไม่บ่อยนัก (ตัวเลขความเสี่ยงไม่แน่นอน แล้วแต่การศึกษา Roth et al (1996) พบ 1/61000 คนที่ผ่าตัด non-ocular surgery) โดยการศึกษาส่วนใหญ่พบว่าภาวะนี้มักจะเกิดในการผ่าตัดซึ่งใช้เวลานานในท่าคว่ำ เช่น spinal fusion หรือ spinal reconstruction ซึ่งก่อให้เกิดการ เสียเลือดมาก ซีด ร่วมกับการที่มาความดันต่ำลง ทำให้มี oxygen ไปเลี้ยงที่ visual system น้อยลงก่อให้เกิดภาวะนี้ขึ้นมา หรือเกิดจากการที่มีแรงกดที่ตาทำให้ intraocular pressure เพิ่มขึ้นจนสูงกว่า retinal perfusion pressure

                       เมื่อกี้ข้างบนเขียนว่าถ้านอนแบบ sagittal position จะทำให้เกิดการกดบริเวณ globe จะทำให้เกิด complications ตามมาได้ใช่มั้ยครับ บางคนคงคิดว่าทำไมไม่นอนหันด้านข้างละ (Lateral rotation) ถ้าหันข้างมันก็มีปัญหาเหมือนกันนะ เพราะตอนที่ดมยา reflex muscle spasm ที่ป้องกันไม่ให้คอบิดเยอะเกินไปมันหายไปเนื่องจากยา และยิ่งผู้ป่วยที่มี arthritic c-spine ยิ่งทำให้มีการบาดเจ็บของ vertebrae ได้มากขึ้น (คุณป้าเป็น c-spondylosis = =; ไม่ค่อยน่าให้นอนท่านี้เท่าไหร่) นอกจากนั้นแล้วการบิดคอก็อาจจะทำให้เกิด brachial plexus injuries ได้ ได้อย่างไร ลองดูรูปข้างล่างนี่นะ

                         จากคอที่บิดไปด้านใดด้านหนึ่ง ร่วมกับการที่มีการล๊อคแขนไปคนละทิศกับคอ ทำให้เกิดการดึงรั้งของ head of humerus ซึ่งทำให้กด axillary neurovascular bundles ได้ ทำให้เกิด brachial plexus injuries และลองสังเกตุดูว่าในท่านี้มีการกดทับของ ulnar nerve ภายใน cubital fossa ได้ด้วยจากน้ำหนักของข้อศอก ภาวะเหล่านี้ป้องกันได้ด้วยการจัดท่าให้ถูกต้องอยู่ในท่าที่เรียกว่า surrender postion (เหมือนกราบพระประฐาน แบบนั้นละ) และเอาหมอนมารองบริเวณข้อศอก

Thoracic outlet obstruction: ถ้า surrender position สามารถแก้ปัญหาข้างขนได้ แต่ท่านั้นก็มีปัญหา ลองนึกภาพตัวเองนอนคว่ำในท่านั้นซักสองสามชั่วโมง มันคงจะปวดแขนน่าดู จึงได้มีการตรวจให้ผู้ป่วยเอามือประสานกันหลังคอแบบนี้

                             ถ้าทำแล้วมีปัญหาเรื่องปวดหรือชา เราก็ไม่ควรจัดท่าผู้ป่วยในท่ากราบพระประฐาน แต่เอาแขนมาเก็บข้างตัวแทน

Breast injury: ตอนที่นอนคว่ำอาจจะทำให้มี injury (pressure ischaemia) ต่อเต้านมคุณป้าได้ จึงควรมีการจัดท่าให้ถูกต้องโดยปัดเต้านมไปทาง  superomedial

อันสุดท้ายละ Abdominal compression: จากการที่มีการกดบริเวณท้องทำให้เกิด intraabdominal pressure เพิ่มขึ้นทำให้มีดัน diaphragm ขึ้นด้านบน ทำให้การ ventilation นั้นแย่ลง (มั่วถูกแฮะ ตอนแรก แฮะๆ) และ จากการที่มีความดันในช่องท้องมากขึ้นทำให้มีการลด venous return จาก pelvis และ ขา และมีการกดของ mesenteric และ paravertebral vessels ทำให้เกิด venous distension ของ vertebral veins และ veins ภายใน spinal canal ทำให้การหยุดเลือดในการผ่าตัดเป็นไปได้อย่างยากลำบาก

                       โดยสรุปทั่วๆไปก็เกิดจากการจัดท่า ถ้าจัดท่าดีก็ลดปัญหาไปได้เยอะ ว่าแล้วก็เดินไปบอกคุณป้าว่ามีความเสี่ยงอะไรบ้าง และจะจัดท่าป้าอย่างไร เพื่อลดความเสี่ยง (น่าจะเป็น sagittal + เก็บแขน ^^) คุณป้าก็เข้าใจดี ^^

                        แงๆ ยาวอีกแล้ว ขอโทษคับ ที่ให้อ่านเยอะ สรุปอย่างที่สุดแล้ว (วันหลังจะเลือกหัวข้อสั้นๆนะครับ ==)

References: Barash, P.G., Cullen, B.F., Stoelting, R.K. (2006) Clinical Anesthesia pp. 657-661

                    Morgan (2006) Clinical Anesthesiology

                    Roth, S., Thisted R.A., Erickson, J.P. et al: Eyes injuries after nonocular surgery. Anesthesiology, 1996, 85, pp. 1020 

มี 8 ความเห็นแล้ว

  1. อ.หน่อง

    พระประธานมั้ง พระประฐานไม่เคยได้ยิน

    surrender หมายถึง ยอมแพ้ ยอมจำนน แต่ถ้าจะแปลให้เห็นภาพ น่าจะแปลว่า ท่าพังพาบ ท่าโดนเมียเหยียบ ท่าเต็มตีนเตี่ย ฯลฯ (อิ ๆ)

    น่าจะสรุปนะว่า ตกลงคุณป้าได้ผ่าท่าไหน คว่ำหรือเปล่า ถ้าคว่ำคว่ำยังไง เก็บแขนหรือกางแขน หันหน้าหรือก้มหน้า เพราะอย่าลืมว่า คุณป้ามี C-spondylosis นะ ถ้าไม่ได้จริง ๆ สามารถต่อรอง surgeon เป็นท่าตะแคงได้ จะได้ตัดปัญหาเรื่อง C-spine กับการกดลูกตา

    ไม่ยาวเกินไปหรอก กำลังดี อ่านแล้วได้ความรู้เพิ่มไปอีก อ้อ ถ้าเป็นคนไข้ชายต้องระวัง genitalia ในท่าคว่ำด้วย

    อย่าลืมเอาไปเล่าให้ป้าฟังด้วย อุตส่าห์อ่านมาเยอะเล่าให้ฟังนิดเดียวเอง

  2. ชนะภัย4

    พิมพ์ผิดคับ อาจารย์ แฮะๆๆ

  3. อ หนู

    น้องนี่ได้ความรู้จากคุรป้ามาหลายอย่างเลยนะ มีอีออย่างของท่าควำคือ ถ้าไปสังเกตุดีๆจะมีหมอนวางตรงขาด้วยเพื่อลดการกดทับของเท้าด้วย เพราะเป็นตำแหน่ง bony prominent

  4. อ.เปิ้ล

    คอของคนไข้ก็สำคัญนะเวลาจะจับคนไข้ควำต้องประคองคอ และ ET tube ให้ดี เลย หัวเตียงเป็นคนนับ (ห้ามแย่งนับ ไม่ว่าจะเป็นใครก็ตาม) พอควำแล้วคอต้องอยู่neutral คือไม่ก้มมากหรือเงยเกินไป เพราะจะทำให้ venous drainage จาก brain ทำให้ cerebral edema ————>delayed emergence (จากงานชิ้นที่แล้ว) มีบางรายที่ไปpost op แล้วcomplain ปวดต้นคอก็มีนะ คุณป้าน้องคงไม่บ่นเรื่องนี้นะ

  5. ชนะภัย4

    ขอบคุณคับสำหรับข้อแนะนำ ^^ คุณป้าไม่ปวดอะคับ :P

  6. อ.หน่อง

    คุณป้าปวดใจแทน ตอนเห็นค่าใช้จ่าย…

  7. Sasipong_L

    หุหุ สั้นๆนะเนี่ย

    จะรอดูเรื่อง 3-4 ว่าจะกี่หน้า หึหึหึ :P

  8. ชนะภัย4

    หนังสือมัน 6-7 หน้าสรุปได้แบบนี้ก็ถือว่าสั้นแล้วนา = = ดูเยอะเพราะรูปมั้งเพื่อน

แสดงความคิดเห็น

You must be logged in to post a comment.